交通事故と健康保険

突然交通事故の被害にあったのであるから治療費は、加害者が負担して当然であるという考え方が主流です。
治療費を含む総損害額が120万円未満、つまり自賠責保険の範囲内にとどまれば、一般的には、被害者の過失相殺が行われることはなく、上記の考えが成立します。

しかし、入院を伴う重傷事故では、120万円を超過することは避けられません。
そうなると、自賠法の無過失責任主義の守備範囲をはずれ、民法709条、過失責任主義で損害賠償の問題となります。 結果、治療費を含む総損害額から、過失相殺が行われます。

言葉だけの説明では分かりづらいので、具体例で見ていきましょう。

保険適用のケーススタディ

治療費→200万円
休損、慰謝料等→250万円
被害者の過失→20パーセント

上記のようなケースで、自由診療の場合、健康保険を適用した場合、労災を適用した場合のそれぞれのケースについて、手元に残る金額を検討してみます。

①自由診療の場合

450万円×80%=360万円が、加害者からの損害賠償額の全額となります。
ここから治療費を病院に支払うと、360-200万円=160万円が被害者の手元に残る損害額となります。
本来的な慰謝料は250万円ですが、自由診療と過失相殺により、160万円しか残らないことになります。
つまり、過失割合は20:80でも、被害者の取り分は64%(160÷250)ですから、36%がカットされたことになります。

②初診から健康保険を適用した場合

自由診療で200万円の治療費は、保険点数の低い健康保険の適用で100万円にダウンします。
さらに、被害者としての負担分は30%の30万円となります。
(30万円+250万円)×80%=224万円が総損害額であり、治療費30万円を支払うと194万円が手元に残ります。
自由診療では、160万円でしたが、健康保険を適用すると194万円となるのです。
被害者の取り分は約78%(194÷250)ですから、約22%が過失相殺でカットされたことになります。

残りの治療費、70万円は、健康保険組合が保険会社に請求、保険会社は20%の14万円を過失相殺して56万円を支払うことになります。

③初診から労災保険を適用した場合

治療費は、治療先から労働基準監督署に一括請求されます。
労災保険では、治療費の一部負担が被害者にはありません。
250万円×80%=200万円が被害者に支払われ、文字通り20%の過失相殺で済みます。
治療費は労働基準監督署が保険屋さんに請求、この場合でも20%が過失相殺されて、支払われています。

自由診療では160万円、健康保険適用では194万円、労災保険適用なら200万円となる。

被害者過失が20%でも、差し引かれる割合は20%以上となる。

この設例で、被害者過失が50%となれば、 自由診療では、25万円、健保適用で110万円、労災適用なら125万円しか残りません。

したがって、被害者に過失がある事案や入院事案では、健保&労災保険の適用を避けて通ることができないということになります。